様式第22号(第9条関係)

措置費請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　円

ただし、　　　　年　　月分老人措置費として請求明細は別紙のとおり

　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)神埼市長

所在地　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　

振込先金融機関名	　	
預金の種別	当座・普通	
口座名義人	　	
口座番号