様式第21号(第7条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市福祉事務所長

　	施設名及び代表者又は養護受託者	
印　　	

葬祭受諾(不承諾)書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で依頼のあった次の葬祭の実施について受諾します(受諾できません)。
死亡者の氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
葬祭年月日	　	
(受諾できない場合はその理由)