様式第20号(第7条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

葬祭依頼書

　老人福祉法第11条第2項の規定により、次のとおり葬祭を依頼します。
死亡者の氏名	(　歳)	生年月日	年　　月　　日	
前住所	　	
死亡年月日	　	
依頼する理由