様式第19号(第6条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

入所・委託解除通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で通知した老人福祉法第11条第1項の規定による入所・委託を次のとおり解除します。

1　被措置者の氏名

2　解除する時期

3　理由