様式第18号(第6条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

施設の長　　　　　　　　印　　
養護受託者　　　　　　　　印　　

入所
養護	受諾(不承諾)書	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で入所依頼(養護委託)された　　　　　　　の入所(養護)については、受諾します。(受諾できません。)

　(受諾できない場合は、その理由)

　(注)　不要の分は消してください。