様式第16号(第6条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

入所依頼書

　老人福祉法第11条第1項の規定により、次のとおり入所を依頼します。
1　入所を依頼する者
　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
　 生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日生(満　　歳)
　 住所
2　入所を依頼する理由

3　入所開始年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
4　措置費として交付する額　　毎月　生活費　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　 事務費　　　　　円
5　措置費の支払方法
　　毎月末日までに口座振込により支払います。
6　依頼についての回答
　　この依頼について折り返し回答をお願いします。