様式第13号(第5条関係)
養護受託申出書

年　　月　　日　

　(あて先)神埼市福祉事務所長

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　老人福祉法第11条第1項第3号の規定による老人の養護を受託したいので、次のとおり申し出ます。	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日	　	職業	　	
	健康状態	　	収入(月額)	　	
	性格	　	
	略歴	　	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	収入月額	健康状態	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	自宅　・　借家　・　その他	部屋の状況
老人を居住させる	専用・共用
(共用者　　　　)	
	敷地面積　　　m2	延床面積　　　　m2		部屋の種別	
	部屋数	畳室　　　畳室
畳室　　　畳室		洋室・和室
階　　　畳	
	浴槽の有無	有　・　無		押入の有無	有無	
受託老人に関する希望事項	　	
養護受託を希望する理由