様式第11号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

措置開始(変更)通知書

　老人福祉法第11条による措置を下記のとおり開始します。

記

1　被措置者名
　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
　 生年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生(満　　歳)
　 住所
2　措置の種類
　(1)　特別養護老人ホームへの入所　　　施設名
　(2)　養護老人ホームへの入所　　　　　施設名
　(3)　養護受託者への委託　　　受託者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　(4)　措置費　　　　　　　　　毎月　　生活費　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務費　　　　　　　　円
　(5)　入所者負担金　　　　　　毎月　　　　　　　　　　　　　円
　　　 扶養義務者負担金　　　　毎月　　　　　　　　　　　　　円
3　措置の開始(変更)の時期　　　　　　　　　年　　月　　日
4　不服申立て
　 この決定に不服のあるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に神埼市長に対して審査請求をすることができます。
　 また、前記の審査請求をしなくても、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、神埼市を被告として(訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。)、決定の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、前記の審査請求をした場合には、その審査請求に対する決定の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に決定の取消しの訴えを提起しなければなりません。