様式第9号(第3条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

措置開始(変更)通知書

　老人福祉法第10条の4第1項又は第2項による措置を下記のとおり開始します。

記

1　被措置者名
　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
　 生年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生(満　　歳)
　 住所

2　措置の種類
　(1)　老人居宅介護等事業
　(2)　老人デイサービス事業
　(3)　老人短期入所事業

3　負担金　　　　　　　　毎月　　　　　　　円

4　措置の開始(変更)の時期　　　　　　年　　月　　日

5　不服申立て
　 この決定に不服のあるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に神埼市長に対して審査請求をすることができます。
　 また、前記の審査請求をしなくても、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、神埼市を被告として(訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。)、決定の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、前記の審査請求をした場合には、その審査請求に対する決定の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に決定の取消しの訴えを提起しなければなりません。