様式第5号(第2条関係)
入所措置費支給台帳
　　施設名　　　　　　　　　　
月別状況	合計額	事務費	生活費	介護保険料	移送費	葬祭費	
		一般事務費	特別事務費	一般生活費	冬期加算	期末加算	入院患者日用品費	入院患者冬期加算	病弱者加算	被服費加算	加算の特例