様式第4号(第3条関係)
第号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　印　　

ひとり親家庭等医療費受給資格認定申請却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請されたひとり親家庭等医療費受給資格につきましては、下記の理由により却下しましたので通知します。

記

(理由)