様式第45号(第15条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　印　

費用徴収決定通知書(法第77条第1項関係)

　生活保護法第77条第1項の規定により、あなたの　　　　　　　にあたる　　　　　様に対して支弁した生活保護費について、下記のとおり費用を徴収することと決定したので納入してください。

記

1　費用徴収金額　　　　　　　　　　円

2　理由

3　納入方法

4　納入期限　　　　　　　　　年　　月　　日