様式第41号(第13条関係)
その1
治療材料	ケース番号　　　　　
年　　月　　日　　	
神埼市福祉事務所長　印　　
　地区担当員　　　　　　　　印　　取扱担当者　印
生活保護法治療材料券	交付番号

	この券の有効期限

	　	
	受給者氏名
(　　　)
　生	居住地

	取扱業者

	所在地

	傷病名	　	種類	　	金額	　	
治療材料費請求明細書	
年　　月　　日　
取扱業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　下記のとおり請求します。
　請求金額　　　　　　　　円
	
	種類	数量	　　 単価　 円	　　 金額　 円	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	計	　	　	　		
	※社保負担(健・共)	有・無　　　割	円		
	※他法負担	有・無　　　割	円		
	※本人支払額	円		
	差引請求(支払)金額	円		
　注　1　本人支払額は物品納入と同時に徴収して下さい。
　　　2　治療材料費は福祉事務所へ請求して下さい。
　　　3　※欄は福祉事務所で記入します。
口座振替申出表示	　	
金融機関名	　		
ふりがな
口座名義	　		
預金の種類	　		
口座番号	　		

その2

治療材料受領書

　治療材料名：

　上記の物品を確かに受領しました。

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印