様式第40号(第13条関係)
(指定医療機関名)
その1
年　　月　　日　　
頁：　　／　　　　
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
神埼市福祉事務所長　印　　
生活保護法医療券
取扱担当員　　　　　　　　　　
受給者番号	氏名	ケース番号	居住地	診療年月	有効期間	診療別	単独併用	備考他法・その他	老保	意見書	本人支払額	傷病名	地区担当員	
　	　	　	　	　	　	　	
(　　　)	　	　	　	日から
日まで	　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(　　　)	　	　	　	日から
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(　　　)	　	　	　	日から
日まで	　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(　　　)	　	　	　	日から
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(　　　)	　	　	　	日から
日まで	　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(　　　)	　	　	　	日から
日まで	　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(　　　)	　	　	　	日から
日まで	　	　	　	　	　	円	　	　	
　注　「備考・他法・その他」の欄の「結34」は結核予防法第34条、「精32」は精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条の略称です。

(指定医療機関名)
その2
年　　月　　日　　
頁：　　／　　　　
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
神埼市福祉事務所長　印　　
生活保護法調剤券
取扱担当員　　　　　　　　　　
受給者番号	氏名	ケース番号	居住地	診療年月	有効期間	診療別	単独併用	備考他法・その他	老保	本人支払額	処方した医療機関	地区担当員	
　	　	　	　	　	　	　	
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日まで	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
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日まで	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(　　　)	　	　	　	日から
日まで	　	　	　	　	円	　	　	
　注　「備考・他法・その他」の欄の「結34」は結核予防法第34条、「精32」は精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条の略称です。