様式第39号(第12条関係)
生活保護費支払明細書兼領収書
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支払日：　　　　　　　　
連番	ケース番号 担当者コード
氏名	地区　　　行政区
住所	合算支払金額	生活扶助費	住宅扶助費	教育扶助費	生業扶養費	一時扶助費	費用区分	振込先	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	小計　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	合計