様式第38号(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

入所依頼書

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　印　　

　生活保護法第30条第1項の規定により、下記の者について入寮を依頼します。

記

氏名	　	年　　月　　日	性別	男女	
現住所	(電話番号　　　　　　　　　　　)	
本籍地	　	
依頼の理由	　	
健康状態	　	
生活歴	　	
年金の状況	記号番号	　	年金額	年額　　　　　　円	
扶養義務者の状況	氏名	住所	続柄	職業	年齢	備考