様式第34号(第7条関係)
交付	検診料請求書　　　　　　　　　	
第　　　　　号		

　　　　　　　　　　様

医療機関所在地
	　	
　	医療機関名

院(所)長又は開設者氏名	

　　　　　　　　　印　　	

検診を受けた者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　歳　　

　上記の者に対する検診料を次のとおり請求します。

請求額	診察料	点	　	
	料	点		
	料	点		
	料	点		
	料	点		
	料	点		
	料	点		
	料	点		
	合計	点	円　	
振込先	銀行　　　支店	フリガナ	　	当座・普通	
		口座名義	　		
(注意)この請求書により直接福祉事務所に請求してください。
　　　この請求書は、福祉事務所に直送してください。