様式第33号(第7条関係)

検診依頼書

交付番号：　　　　　　　　　

　医療機関
　所在地
　医療機関名
　担当医師氏名　　　　様

神埼市福祉事務所長　印　

　生活保護法第28条第1項の規定に基づき、次の者に対し、下記のとおり検診を命じましたので、本人が検診命令書を持参して検診を受けに来たときは検診事項について検診を行い、その結果を別紙検診書によってお知らせください。
　なお、検診に要した費用は別紙検診料請求書によって当福祉事務所に請求してください。

記

　1　検診を受ける者の住所氏名

　　　住所

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳

　2　検診を命じた日時

　3　検診を命じた場所

　4　検診を命じた理由及び検診事項	　	

(注意)1　この検診は、上記の検診依頼事項の実態把握が必要なため行うものです。
　　　2　検診の結果は、別添の「検診書」に記入してください。
　　　3　検診料は、別添の「検診料請求書」により請求してください。

〒849―0925　佐賀県佐賀市八丁綴町8番1号　　　　　　　　Tel 0952―31―3585
　　　　　　　　　　　神埼市福祉事務所長　　　　　担当員