様式第28号(第3条関係)
葬祭扶助申請書

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　生活保護法による葬祭扶助を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

死者	氏名	　	葬祭を行う者との関係	　	
	死亡年月日	年　　月　　日	死亡時の住所又は居所	　	
葬祭予定日	年　　　月　　　日	
葬祭費	遺留金品	差引不足額	備考