様式第27号(第3条関係)
　	給付券交付処理	書類	月分	月分	月分	　	
		医療券	　	　	　		
		調剤券	　	　	　		

回議	所長	副所長	福祉課長	係長	　	医療担当者	担当印	有効期間	年　月　日

年　月　日	起案	年　月　日	
	　	　	　	　	　	　	　					
										決議	年　月　日	

保護変更申請書(傷病届)

患者氏名
(生年月日)	(　　歳)　

(　　　　　　　　　　　生)	居住地	　	
世帯主氏名	　	現在受けている扶助	　生・住・教・医・その他	
指定医療機関名及び所在地	　	初診	
病状及び理由	　	
調剤券発行の要否	要否	指定薬局名住所	　	
社会保険等の有無	健険、日雇健保、共済、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　上記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　神埼市福祉事務所長　様
	
福祉事務所受付印	住所　　　　　　　　　　
申請書　氏名　　　　　　　　印　
患者との関係　　　　　　　　　	
　		

診療依頼書(入院外)

患者氏名
(生年月日)	(　　歳)　

(　　　　　　　　　　　生)　女	居住地	　	　	
世帯主氏名	　	現在受けている扶助	　生・住・教・医・その他		
指定医療機関名及び所在地	　	初診		
病状及び理由	　		
調剤券発行の要否	要否	指定薬局名住所	　		
社会保険等の有無	健険、日雇健保、共済、その他(　　　　　　　　　　　　　　)		

　上記の者については、後日、医療券を送付しますので、　　　　　　　　　　よろしく診療方依頼します。
　なお、結核予防法第34条及び精神保健法第32条、学校保険法、母子保健法等に該当する場合または、入院の必要が認められる場合はご連絡ください。
　おって、調剤券を必要とする場合には、そのむねを神埼市福祉事務所に連絡してください。

年　　月　　日　　　　　

　院(所)長　様
神埼市福祉事務所長　　　	※発行取扱者　　　　　　　　　印	

　	交付処理	種類	月分	月分	月分	月分	月分	月分	　	
		医療券	　	　	　	　	　	　		
		調剤券	　	　	　	　	　	　		
認定No
医療要否意見書(　　　　　　　　　　　　　)
　	　	受理年月日	年　　月　　日	　	

(氏名)　　　　　　　　に係る医療の要否について意見を求めます
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生　　　(　　　歳)
(居住地)
年　　月　　日　

印　
(　　　　　　　　)
神埼市福祉事務所長　　　　
　　　　　　　　　院(所)長　様
	　	
傷病名	初診年月日	主要症状・検査結果	治療方針・内容・転帰		
(1)
(2)
(3)
(4)	(1)　　年　　月　　日
(2)　　年　　月　　日
(3)　　年　　月　　日
(4)　　年　　月　　日	(1)
(2)
(3)
(4)	(1)
(2)
(3)
(4)		
　稼働能力初見(18歳～64歳)(医学的根拠に基づいての身体能力評価)
1　稼働可能(治療しながら右欄程度の仕事ができる。)
2　稼働不能(理由：　　　　　　　　　　　　　　)
3　現時点では不明：あと(　　)箇月の経過観察を要す。	(1　パート　2　フルタイム)の勤務形態で以下の稼動が可能。		
	a　軽労働：店員、事務などで軽微なもの
b　中労働：店員、事務、付き添いなど
c　重労働：日雇労働、肉体労働など	具体的な労働条件など		
　主治医意見：①治療の必要性(特に入院)　②病状の変化に伴う治療内容の変更　③高額の理由　④稼働能力などについて具体的に

	　※発行取扱者	
調剤券発行の要否	要・否	指定薬局名・住所(分かる場合のみ)		
〈他法関係〉1、精神保健福祉法第32条　2、結核予防法第34条　3、その他	〈保険有無〉1、社保　2、その他		
診療見込：1、入院外　2、入院	から　　　箇月間・日	入院予定日　　月　　日		
概算医療費	今回診療日以降1箇月間分

	第2箇月目以降6箇月目まで合計

	福祉事務所への連絡事項

	印	

　上記のとおり(1　入院外　2　入院)医療を(1　要する　2　要しない)と認めます

　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
	　	
　　指定医療機関名

　　所在地
	院(所)長　　　　　　　　　　　　　

担当医師　　　　　　　　　　　印　

診療科名(　　　　　　　)　　　　　
		
回議	所長	副所長	保護課長	係長	　	医療担当員	担当員	※嘱託医の意見	要	否	起案	年　　月　　日		
	　	　	　	　	　	　	　		　	　				
											決議	年　　月　　日		

医療要否意見書記入要領

(注意)
1　この意見書を提出した患者で(新規保護申請)のものは新規に生活保護法による保護を申請している世帯の者ですから診察料等を患者から徴収してください。
　　(保護継続)のものは生活保護法による保護を受けている世帯の者ですから診察料等を患者から徴収しないでください。
　　なお、患者に後日医療券が交付された場合には、その医療券に基づき支払基金あてに請求してください。
　　また、(新規保護申請)のものが保護決定になった場合、診察料等の徴収額が、その医療券に記載されている「本人支払額」欄の金額を超過している場合には、その超過額を患者に返してください。

2　「主要症状及び今後の診察見込」欄において臨床諸検査等の記入を福祉事務所からお願いしたときは直近の臨床諸検査結果等を記入してください。

3　患者が診察(初診、再診、往診)又は検査だけを受けた場合には医療券が交付されませんので、別紙診察料検査料請求書によって直接福祉事務所長に請求してください。
　　ただし、新規申請の場合は保護の決定を受けたものに限ります。

(記載要領)
1　この意見書は、生活保護法による医療扶助を受けようとするとき又は現に受けている医療扶助の停、廃止を行う場合に必要となる大切な資料でありますので、できるだけ詳しく、かつ、正確に記入してください。ただし、結核性疾患及び精神病の傷病による入院医療については別に定める様式により記入していただくようになっております。
2　「傷病名」欄で傷病名数が記入欄を超える場合は、病名整理を行うか又は欄を小さく区切って記入してください。また、病名診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合には「傷病名」欄は○○の疑いと記入してください。
3　「初診年月日」欄には、費用負担関係の如何にかかわらず、その傷病についての初診年月日を記入してください。
4　「主要症状・検査結果」欄には、主要症状及び直近の臨床諸検査結果等を記入してください。
5　「治療方針・内容・転帰」欄には、治療方針及び内容、(保護継続)の場合の傷病の転帰(治療・死亡・中止)を記入してください。
6　「稼働能力所見」欄は、18歳～64歳の者について医学的根拠に基づいて患者の身体能力を評価し、1～3の所見のいずれかに必ず○印をつけてください。
　　稼動可能の場合は、右の欄の勤務形態についてパート又はフルタイムのいずれかに○印をつけ、かつ該当する労働の種類に○印をつけてください。
　　稼動不能の場合は、その理由を記入してください。
7　「主治医意見」欄は、次により具体的に必ず記入してください。
　(1)　現時点における患者のより具体的な状態。
　(2)　傷病名だけからでは、第三者が判断・認識できないような事柄。
　(3)　福祉事務所が患者に対し指導を行う場合の具体的な助言。
　(4)　診療見込期間及び概算医療費に見合う医療上の事柄。
8　「概算医療費」欄の「今回診療日以降1箇月間分」には、この意見書による診療日以降の1箇月間に要する医療費概算額を、「第2箇月目以降6箇月目まで合計」には、1箇月を超えて診療を必要と認めるものについて、第2箇月目以降6箇月目までに要する医療費概算額を円単位で記入してください。
9　医療要否意見書の受理年月日は、福祉事務所で記入します。