様式第26号(第3条関係)
家賃・間代・地代証明書
借受人	住所	　	
	氏名	　	
種別	　借家　　　　借間　　　　借地	
所在地	　神埼市　　　　　　　町	
構造	　木造　モルタル造　鉄筋コンクリート　その他(　　　　　　　　)	
規模	　部屋数　　室　　　　　　　面積　　　　　　m2	
契約金額	　1箇月　　　　　　　　円　　　　　　1箇年　　　　　　　　円	
契約期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
権利金	　　　　　箇月分　　　　　　　　　円	
敷金	　　　　　箇月分　　　　　　　　　円	

貸付の条件

(借受人がすべき補修の範囲等)	　	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

　神埼市福祉事務所長　様

　	家主・地主又は管理人	住所

氏名　　　　　　　　印　　	

結核入院要否意見書

回議	所長	副所長	保護課長	係長	医療担当員	担当員	有効期間	年　　月　　日

年　　月　　日	起案	年　　月　　日	　	※社会保険負担　無・有　 割	※公費負担受給番号	医療券交付状況	月分	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　						※他方負担　　　無・有　 割	※本人支払額　　　有・無		発行日	　	　	　	　	　	　		
									決議	年　　月　　日													
												(　　　　　　　　　　　)発行取扱者　担当名		NO	　	　	　	　	　	　		
　　　甲　　　　　　乙　
福祉事務所名	　	※発行　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※受理　　　　年　　月　　日	　	
※患者氏名
　(男　女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生)	※居住地
	穿刺液又は尿所見(液圧、性状、混濁の有無、結核菌＋－、その他の必須事項)	※指定医療機関名	
		穿刺部位　　　　月　　　　日検査施行	穿刺部位　　　　月　　　　日検査施行		
傷病名
　　1　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　3				
	内視鏡検査の所見(部位、性状、遺傷の大きさ、数など)

		
※※
　初診(当病院)　　　　年　　月　　日	入院(当病院)　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日			
	現在まで継続して入院している期間
(他の病院を含む)　　　　　　　　　　　　　　　年　　　箇月			
		肺外結核で下記の症状がある場合、それに○をつけ、必要なときは空欄に必要事項を記入してください。

髄膜刺激症状、意識障害、頭痛、胸痛、咳啾、腹痛、鼓腸、下痢、便秘、骨関節変形、骨関節機能障害、骨関節痛、腎機能障害、血尿、膿尿、排尿通、尿意頻数、乏尿、嚥下困難咽喉頭痛、嗄声、呼吸困難、発熱(微・中・高)、栄養状態不良、その他(　　　　　　　)		
※※
　主要症状発見　　　　　　　　年　　　　月頃　　　　　　　　　　ツ反応陽性　　　　　　　　年　　　　月頃			
今までに行なった化学療法
(種類)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(期間)			
今までに行なった手術
(種類)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(施行年月日)			
	今後の診療予定
手術予定
年　　月　　日	診療見込期間
入院　　　　　　箇月
入院外　　　　　　箇月	概算医療費		
胸部エックス線写真見取図

年　　月　　日撮影	学会分類
γ1b
ⅠⅡⅢⅣⅤ
123
H　 　　p1　 　　op

	胸部以外のエックス線写真見取図

	左の見取図について特に説明する事項があるときはそのことを記入してください。

					
						(1)　今回診療日以降1箇月間	(2)　第2箇月目以降6箇月目まで	※発行取扱者	
						円	円		
				　上記のとおり診療を(1　要する　　2　要しない)ものと認めます。
　(あて先)
年　　月　　日　
指定医療機関の所在地及び名称　　　　　　　
院(所)長(担当医師)　　　　　　　　印　
(添付エックス線写真　　　枚)		
肺活量	cc
月	cc
月	cc
月	体重	　　　　　　　　月　　　　　　kg			
血沈(1時間値)	ミリ
月	ミリ
月	ミリ
月	ミリ
月	ミリ
月	　　　　年　　月から血沈値正常			
							※福祉事務所嘱託医の意見		
喀血(血痰の回数)	回
月	回
月	回
月	回
月	回
月	　　　　年　　月から喀血(血痰)なし			
							　	要否判定　
嘱託医入院	認める	認めない	本庁協議	　	　　箇月承認	　		
													承認期間	自　　・　　・			
結核菌
(喀痰・胃液中)	塗沫	号
月	号
月	号
月	号
月	号
月	　　　　年　　月から喀痰(胃液)中排菌なし											
										　	　	　						
															至　　・　　・			
										　	　	　						
	培養	コ
月	コ
月	コ
月	コ
月	コ
月	　											
								　		
肺結核で下記の症状がある場合、それに○をつけ、必要な時は空欄に必要事項を記入してください。
　胸部ラ音、咳啾、喀痰、発熱、盗汗、呼吸困難、食欲不振、栄養状態不良、その他(　　　　　　)	※本庁技術吏員の意見		
	※審議会の判定		

精神疾患入院要否意見書

回議	所長	副所長	保護課長	係長	医療担当員	担当員	有効期間	年　　月　　日

年　　月　　日	起案	年　　月　　日	　	※社会保険負担　無・有　 割	※公費負担受給番号	医療券交付状況	月分	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　						※他方負担　　　無・有　 割	※本人支払額　　　有・無		発行日	　	　	　	　	　	　		
									決議	年　　月　　日													
												(　　　　　　　　　　　)発行取扱者　担当名		NO	　	　	　	　	　	　		

※福祉事務所名	　	※	ケース番号	　	※発行　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※受理　　　　年　　月　　日	　	

※患者氏名
(　　　　)	※生年月日	
生
(満　　　歳)	
現在の病状又は状態像	Ⅰ　抑うつ状態
　1 抑うつ気分　2 内的不穏　3 焦燥・激越　4 精神運動制止　5 罪責感　6 自殺念慮　7 睡眠障害
　8 食欲障害又は体重減少　9 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅱ　躁状態
　1 高揚気分　2 多弁・多動　3 行為心迫　4 思考奔逸　5 易怒性・被刺激性亢進　6 誇大性
　7 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅲ　幻覚妄想状態
　1 幻覚　2 妄想　3 させられ体験　4 思考形式の障害　5 奇異な行為　6 その他(　　　　　　　　　　　　　)
Ⅳ　精神運動興奮状態
　1 滅裂思考　2 硬い表情・姿勢　3 興奮状態　4 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅴ　昏迷状態
　1 無言　2 無動・無反応　3 拒絶・拒食　4 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅵ　意識障害
　1 意識混濁　2 (夜間)せん妄　3 もうろう　4 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅶ　知能障害
　A 精神遅滞　1 軽度　2 中等度　3 重度
　B 認知症　1 全体的　2 まだら(島状)　3 仮性　4 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅷ　人格の病的状態
　A 人格障害　1 妄想性　2 衝動性　3 演技性　4 回避性　5 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　B 残遺性人格変化　1 欠陥状態　2 無関心　3 無為　4 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅸ　その他
　A 性心理的障害　1 フェティシズム　2 サド・マゾヒズム　3 小児愛　4 その他(　　　　　　　　　　　　　)
　B 薬物依存　1 覚醒剤　2 有機溶剤　3 睡眠薬　4 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　C アルコール症
　D その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
※居住地
				
※※患者の職業	　	※※発病年月日	年　　月　　日				
現在の入院形態	　	当院入院年月日
(入院形態)	年　　月　　日
(　　　　　　　　　　　　)				
病名	1　主たる精神障害

	2　従たる精神障害

	3　身体合併症

※※

生活歴及び現病歴

　精神科又は神経科受診歴等を含め記載すること。	

　　(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　)				
		入院外医療が困難な理由	Ⅰ　医療上の問題　　1　問題行動(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　)
　　　　　　　　　　2　病状不安定　3　身体的合併症管理　4　服薬管理
　　　　　　　　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　)
Ⅱ　その他の問題　　1　家族の受入が困難　2　日常生活に指導を要する
　　　　　　　　　　3　住居確保が困難
　　　　　　　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　)		
		医学的総合判定	概算医療費		
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　見込期間
　1　要入院医療……………………………(　　　　　　)
　2　要入院外医療……………………………(　　　　　　)
　3　医療不要	　 　1　今回診療日以降1箇月間	　 　2　第2箇月間以降6箇月目まで	　※発行取扱者	
			円　　　	円　　 　		
		　上記のとおり診療を(1　要する　　2　要しない)ものと認めます。
年　　月　　日　
指定医療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　　　
院(所)長(担当医師)　 　　　　　　　印　		
初回入院期間前回入院期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日
　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日

　計　　　　　　回			
初回から前回までの入院回数				
		※前回承認期間　　　　　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　箇月		
過去6箇月間の病状又は状態像の変化の概要	Ⅰ　悪化傾向　　Ⅱ　動揺傾向　　Ⅲ　不変　　Ⅳ　改善傾向
　　特記事項

		　※
　 　嘱託医の意見
	必要と認む	否		
			1箇月	2箇月	3箇月	4箇月	5箇月	6箇月	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
過去6箇月間の外泊の実績	Ⅰ　1回　　Ⅱ　2回　　Ⅲ　3回以上　　Ⅳ　なし										
		※本庁技術吏員の意見		
現在の外出許可の状況	Ⅰ　外出禁止
Ⅱ　院内外出許可(1　単独　　2　他の患者同伴　　3　看護師、家族等同伴)
Ⅲ　院外外出許可(1　単独　　2　他の患者同伴　　3　看護師、家族等同伴)			
		※審議会の判定	印	

給付要否意見書(所要経費概算見積書)
　1　治療材料　2　医療移送	嘱託医	査察指導員	医療主査	担当者	　	
	要	否					
	　

	　	　	　	　		

※福祉事務所記載欄	※　　1　新規　　2　継続	※受理年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	※取扱業者名	
	※(　　　　　　　　　　　　　　以降の)(氏名)　　　 　　　　　　　　　(　　歳)に係る1　治療材料　2　医療移送　の給付の要否について意見を求めます。
　　　　　年　　月　　日

神埼市福祉事務所長　　印　		
　要否意見(医師記載欄)　	　傷病名
(1)
(2)
(3)	傷病の程度及び給付を必要とする理由		
		　		
	給付内容	治療材料［種類］	　
		
		移送［種類・区間］	　
		
			治療に必要な通院頻度	1箇月に　　　　　　　日		
			移送を要する見込期間	　　　　　　　　　　箇日		
	　(患者氏名)
　　　　　　　　　について上記のとおり、給付を(　1　要する　2　要しない　)と認めます。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
指定医療機関の所在地及び名称　　　　　　　
院(所)長　　　　　　　　　印　		
 所要経費概算見積(取扱業者記載欄) 	治療材料	種類	品名(商品名)	単価	数量	金額		
		　

	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　		
	　(治療材料)
　　　　　　　　　について、上記のとおり概算見積します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
取扱業者の所在地及び名称　　　　　　　　　
印　	※発行取扱者	
※	福祉事務所記載欄	(移送費概算額等を記載)
		
※	嘱託医意見	
印　	印	

決定日
年　　月　　日	所長	副所長	課長	査察指導員	担当	医療	上記　　　　　の必要を認む
	　	
	　

	　	　	　	　	　			
　(記載注意)　※印欄は福祉事務所で記入するので、記載しないこと。

給付要否意見書(柔道整復)
　	嘱託医	査察指導員	医療主査	担当者	　	
	要	否					
	　

	　	　	　	　		

※福祉事務所記載欄	※　　1　新規　　2　継続	※受理年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	※指定施術者名	
	※(　　　　　　　　　　　　　以降の)(氏名)　　　　　　　　　　　(　　歳)に係る施術の給付の要否について意見を求めます。
　　　　　年　　月　　日

神埼市福祉事務所長　　印　		
要否意見(柔道整復師記載欄)	傷病名(部位)	初検年月日	転帰(継続の場合)	傷病の程度及び給付を必要とする理由		
	(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続	　		
	療養(治癒)見込期間	概算見積額(初検時又は4箇月目以降)		
	箇月又は　　日間	1月目　　　　円	2月目　　　　円	3月目　　　　円		
	　(患者氏名)
　　　　　　　　　について、上記のとおり給付を(1　要する　2　要しない)と認めます。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
指定施術機関の所在地及び名称　　　　　　　
院(所)長　　　　　　　　　印　	※発行取扱者	
医師同意	(注)　脱臼又は骨折(応急手当を除く)の場合のみ同意が必要

		
※嘱託医意見	

印　	

印	

決定日
年　　月　　日	所長	副所長	課長	査察指導員	担当	医療	上記　　　　　の必要を認む
	　	
	　

	　	　	　	　	　			
　(記載注意)
　1　転帰「(継続の場合)」欄は、3箇月を超えて施術を継続する場合に該当するものを○で囲むこと。
　2　「療養(治癒)見込期間」及び「概算見積額」欄は、初検時(3箇月を超えて療養を必要とする場合は4箇月目以降)の療養(治癒)見込期間及び概算見積額を記載すること。
　3　「医師同意」欄は、施術者が同意を得た指定医療機関名、医師名、所在地及び同意年月日を記載したものでも差し支えないこと。
　4　※印欄は福祉事務所で記入するので、記載しないこと。

給付要否意見書(あん摩・マッサージ、はり・きゅう)
地区担当員　　　　　　　　印　　
取扱担当者　　　　　　　　印　　
※福祉事務所記載欄	※　　1　新規　　2　継続	※受理年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	※指定施術者名	
	※(　　　　　　　　　　　　　以降の)(氏名)　　　　　　　　　　　(　　歳)に係る施術の給付の要否について意見を求めます。
　　　　　年　　月　　日

神埼市福祉事務所長　　印　		
要否意見(施術者記載欄)	傷病名(部位)	初療年月日	転帰(継続の場合)	傷病の程度及び給付を必要とする理由		
	(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続	　		
	療養(治癒)見込期間	概算見積額(初検時又は4箇月目以降)		
	箇月又は　　日間	1月目　　　　円	2月目　　　　円	3月目　　　　円		
	　(患者氏名)
　　　　　　　　　について、上記のとおり給付を(1　要する　2　要しない)と認めます。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
指定施術機関(施術者)の所在地及び名称　　　　　　　
印　	　	
医師同意	同意年月日	年　　　月　　　日	記載者		
	指定医療機関名	　	1　医師
2　施術者		
	所在地	　			
	医師氏名	　			
※嘱託医意見	

印　	　	

決定日
年　　月　　日	所長	副所長	課長	査察指導員	担当	医療	上記　　　　　の必要を認む
	　	
	　

	　	　	　	　	　			
　(記載注意)
　1　施術を行う場合は、事前に医師の同意を得ること。
　2　「転帰(継続の場合)」欄は、3箇月を超えて施術を継続する場合に該当するものを○で囲むこと。
　3　「療養(治癒)見込期間」及び「概算見積額」欄は、初療時(3箇月を超えて療養を必要とする場合は4箇月目以降)の療養(治癒)見込期間及び概算見積額を記載すること。
　4　「医師同意」欄は、3箇月を超えてあん摩・マッサージ(変形徒手矯正術の場合を除く。)又ははり・きゅうを必要とする場合、施術者が記載しても差し支えないこと。
　5　※印欄は福祉事務所で記入するので、記載しないこと。