様式第23号(第3条関係)
保護変更申請書
(葬祭費)	福祉事務所受理	
	　	
　神埼市福祉事務所長　　　　様

年　　月　　日　　

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。

記

所要総額	(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
援助される額	(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
遺留金品額	(C)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	(A)－(B)－(C)　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
死者	氏名	　	埋葬を行う者との関係	　	
	死亡年月日	年　 月　 日	死亡の場所	　	
葬祭年月日	年　 月　 日	葬祭地	　	
葬祭費内訳	死亡診断書料	円	死体運搬料	円	
	死体検案料	円	葬具料	円	
	火葬料	円	　	円	
	合計	　　　　 　　　円	
遺留金品の内訳及び処理状況	　	
備考