様式第22号(第3条関係)
保護変更申請書
(就業支度費)

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、生活保護法による保護の変更を申請します。
記
所要総額	(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
援助される額	(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	(A－B)　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　円	
就職者氏名	　	世帯主との続柄	　	年齢	　	
就職先の名称	　	所在地	　	
職種	　	就職年月日	　	
就職支度に必要な見積書
品名	単価	数量	金額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

　上記のとおり見積りします。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印