様式第21号(第3条関係)
保護変更申請書
(生業費・技能取得費)

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、生活保護法による保護の変更を申請します。
記
所要総額	(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
援助される額	(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	(A－B)　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　円	
生業
技能取得	生業・技能取得を行う者	　	
	生業・技能取得を行う場所	　	
	生業・技能取得を行う者	　	
計画	計画の内容	　	
生業・技能取得に必要な見積書
品名	単価	数量	金額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
交通費	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　上記のとおり見積りします。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印