様式第20号(第3条関係)
保護変更申請書
(出産費)

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、生活保護法による保護の変更を申請します。
記
所要総額	(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
援助される額	(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	(A－B)　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円	
出産証明書
産婦	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	出産年月日	年　 月　 日	出産状況	正常、異常(　　)	
	出産場所	　	　	　	
出産児氏名	　	男女の別	男・女	健康状態	　	
出産に要した費用	項目	単価	数量	金額	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

　上記のとおり証明します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
医師(助産婦)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印