様式第19号(第3条関係)
保護変更申請書
(介護扶助)

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

世帯主　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。

記

介護を必要とする者	　	
世帯主との関係	　	
介護保険加入の有無	　　　　有・無	
添付書類	1　介護保険　保険証(介護保険加入者のみ)
2　サービス利用票(兼居宅サービス計画)
3　居宅サービス区分別給付兼度管理計算書
4　その他の必要書類
	
備考	　	

(別添1)

同意書

　介護扶助の決定に必要があるときは、私が居宅サービスの計画の作成を依頼している居宅介護支援事業者に対し、私の居宅サービス計画の内容に関する報告を求めることに同意します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　神埼市福祉事務所　　様

(別添2)

同意書

　生活保護法による介護扶助の申請・受給に必要なため、私の居宅サービスの計画の写しを　神埼市福祉事務所に対し交付することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　様
　(指定居宅介護支援事業者)

(別添3)
　(参考)生活保護単独(介護扶助10割)申請に際し、申請書に添付して使用する。
介護扶助申請添付様式(要介護・要支援認定用)
	
　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
	氏名	　	性別	男・女		
	住所	〒

　　　　　　　　電話番号		
	介護保険施設入院・入所の有無(短期入所を除く)	有	入院・入所施設名
		
			所在地
		
		無	介護保険施設以外の入院医療機関名・入所施設名
		
			所在地
		
　	
　	主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	　	
		所在地	〒

　　　　　　　　電話番号		

　介護サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者又は介護保険施設の関係人に提示することを同意します。

年　　月　　日　

本人氏名　　　　　　　　印