様式第18号(第3条関係)

(表面)
保護変更申請書
(住宅維持費)
　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、生活保護法による保護の変更を申請します。
記
所要総額	(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
援助される額	(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	(A－B)　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　円	
破損状況及び修理規模	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
(注)　平面図及び側面図を記入し、補修箇所を朱書してください。

(裏面)
住宅の補修等に必要な見積書
材料費	品名	規格寸法	単価	数量	金額	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	
人件費	職種	単価	日数	金額	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	
合計	円	
見積書	
　上記のとおり見積りします。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印