様式第17号(第3条関係)
保護変更申請書
(地代・家賃・間代)

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。

記

証明書	
賃貸物件名	借地(宅地・田・畑・その他)　　　　　借家　　　借間	
賃貸物の状況	建坪　　　　m2
瓦葺　　　　m2
草葺　　　　m2
ルーヒング葺　　m2	部屋数
畳　　　間
畳　　　間
畳　　　間	宅地　　　　　m2
田　　　　　　m2
畑　　　　　　m2
その他　　　　　m2	
所在地	　　　　　市　　　　　町
　　　　　郡　　　　　村　　　　　　　　　番地	
契約金額	1箇月　　　　　　　　　円
1箇年　　　　　　　　　円	
契約期間	年　　　　月　　　　日　から
年　　　　月　　　　日　まで	
契約条件
補修義務・敷金
解約金等	　	
　上記のとおり賃貸物の契約をしたことに相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
賃貸人　　住所　　　　　　　　　　
電話　　―　　―　　　　
(かす人) 　氏名　　　　　　　　印　
賃借人　　住所　　　　　　　　　　
(かりる人) 氏名　　　　　　　　印