様式第16号(第3条関係)
保護変更申請書
(移送費)

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、生活保護法による保護の変更を申請します。

記

所要総額	(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
援助される額	(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	(A－B)　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　円	
移送先	　	
移送(予定)年月日	　　年　　月　　日	
移送に必要な額	項目	単価	数量	金額	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　特記事項を記入してください。

　(注)　貨車、トラック等を借用するときは、見積書を添付してください。