様式第10号(第2条関係)
　(～　　　　　　　　分)　　　　　　　　　　　　　　　医療券交付処理簿　　　　　　　　　　　　　　　　1ページ
受給者番号	交付年月日	診察年月	ケース番号	受療者氏名	地区名	受療機関名	診療別	単独併用	単給併給	有効期間	本人支払額	備考	請求確認	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	日～
日　	円