様式第4号(第2条関係)

保護金品支給台帳
	
　	区分	町村名	　	定例支給日	日	ケース番号	　	被保護世帯主氏名	　	
月別	の種類　
扶助　　									
		生活扶助	住宅扶助	教育扶助	介護扶助	医療扶助	出産扶助	生業扶助	葬祭扶助	合計	施設事務費	本人支払額	摘要	支給年月日	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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現物支給	
支給年月日	品目	数量	金額	摘要(支給上の注意事項)