様式第3号(第2条関係)
生活保護決定調書	　	保護決定伺
本書のとおり決定し、決裁のうえは別紙のとおり通知してよろしいか	
		回議	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	
起案番号	起案年月日	発送年月日									
　	　	　									
福祉事務所名	地区名	ケース番号	世帯主名	保護開始年月日	不要区分	担当員	
　	　	　	　	　	　	　	
決定年月日	決定理由	決裁日付印	
　	　	　	
決定区分			
　			
一括認定	　		
1　扶助額決定欄(　　　　　月分)	一時扶助内訳	
種類	合計	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	介・医・出・生・葬	No	支給先	金額	　	No	種別	金額	
　	経常分
一時扶助	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
最低生活費
収入充当額
扶助額														
						本人支払額	　						
追給過払処理	　						
2　最低生活費認定欄					
No	氏名	性別	年齢	第一類内訳	学年	教育費・生業費(高校就学費)	級地	送金	別居区分	
				基準額	加算	加算額計		基準額	(教)給食費
(生)就学費	通学交通費	他法控除費				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	
逓減率適用対象外	小計	　	　	　									
逓減率適用対象	小計	　	　	　	うち教育	　	　	　	　	　	　	　	
率	認定	　	　	　	うち生業	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
第1類	給食等実費	第2類	生活費計	住宅費	教育費	介・医・出・生・葬	　	
		人員	基準額	冬季加算					　	最低生活費計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
3　収入充当内訳欄
金銭収入	No	種別	認定額	収入金額	必要経費	分割月数	継続月数	賄食	基礎控除	新規控除	未成控除	特別控除	
								食数	金額	率	金額			金額	分割日数	継続日数	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自給贈与	認定額	野菜	魚介	必要経費	飲食物贈与	　	
		自給	贈与	金額	自給	贈与	金額		食数	金額	　	収入充当額計