様式第1号(第2条関係)
所長	　	課長	　	参事	　	係長	　	担当	　	　	扶養義務者の状況	　	　	　	　	　	
														　	　	　			
																			
															　	　				
面接記録票											
					　	　			
				　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
No.	　	町名	町	面接日	　	面接員	　																
																				　	　	　			
相談者	本籍地	　	面接場所	　																		
																						
	住所	神埼市	電話	　				　			　		
									　	　			
	氏名	　	世帯主との続柄	　									
世帯構成
(不在者含む)	　	氏名	続柄	性別	年齢	職業	収入	備考									
	1	　	　	　	　	　	　	　					　			
	2	　	　	　	　	　	　	　		資産	　	手持金、預貯金、生命保険、自動車、貴金属、有価証券、家屋、宅地、田畑、山林、その他	　	負債	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　								
相談目的および最近の生活状況	　		他方
給付	　	健保、国保、船保、雇保、厚年、国年、共済、恩給、労災、自賠、公害、児扶、児手、精神、結核、3歳未医、母子医、老人医、その他	　	参考
事項	　	
	　								
	　		面接結果の処理および留意点	　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
保護歴	　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　(　　福祉事務所)			交付書類	　	
	　			面接結果	申請指導　　相談のみ(申請意志なし・収入多し・他法)　関係機関へ連絡