様式第8号(第28条関係)
第　　　　　号　　

　申請人
　　住所
　　氏名
　(名称)

行政財産使用許可書

　　　　　年　　月　　日付けで申請の　　　　　　　　の使用については、次により許可されました。
　　　　　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　印　　

1　使用目的又は用途

2　使用物件
 (1)　所在
 (2)　明細

3　使用期間

4　使用料　　　　　　　　　　円

5　使用上の注意
 (1)　物件の使用に当たっては、市の指示に従い大切に使用すること。
 (2)　許可を受けた目的以外の目的に使用し、又は無断で原形を変更してはならない。
 (3)　故意又は過失により器物を損傷した場合は、その損害を賠償すること。