様式第6号(第21条関係)

借受市有財産返還届書

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　市から借り受けていた次の市有財産は、借受期間満了(契約書第　　条の定め)により　　年　　月　　日付けで返還するのでお届けします。

1　借受物件の表示
 (1)　所在
 (2)　物件の明細(様式第5号記載事項に同じ。)

2　契約締結の年月日及び期間

3　借受目的及び用途

4　借受料金額及び支払状況

5　原形を変更していた場合はその回復の状況

6　現地立会引継希望年月日