様式第49号

監督・検査・確認　　申請書

　　　　　　　　　様

　下記工事について　　　　　　　　　　を実施してください。
　なお、併せて工事の成工認定日をもって当該物件の引き渡しを申請します。
	
工事名	　	
工事場所	　	
希望年月日	　　　　年　　月　　日　　　　時	
契約年月日	　　　　年　　月　　日	
工事期限	　　　　年　　月　　日	
契約金額	　	
前払金受領額	　	
部分払受領額	　	
残額	　	
摘要	　

部分払(第　　回)	成工払	
請求額	　	請求額	　	
　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注　1　摘要欄には、申請の内容を記入すること。
　　　2　部分払又は成工払を請求する場合については、それぞれ請求額を記入すること。