様式第33号

請負金請求書(成工)

金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	

　工事名
　工事場所
　契約年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　工期	着工　　　　　　年　　月　　日
成工　　　　　　年　　月　　日	
　成工年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　請負金額
　前金払受領額
　部分払受領額
　 　　　　　　1回
　 　　　　　　2回
　 　　　　　　3回
　差引請求額
　上記のとおり工事完成したので工事請負金額を請求します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
請負者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　様

振込先	　　　　銀行
　　　　信用金庫	店	普通預金
当座預金	口座番号	
	口座名義人