様式第32号

出来高払請求書(第　　回)

金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	

1　工事名
2　工事場所
3　工期	着工　　　　　　年　　月　　日
成工　　　　　　年　　月　　日	
4　請負金額
5　前金払受領額
6　総出来高金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　割　　分　　厘
7　同上九割金額
8　前金払控除額
9　出来高払受領額
　　　　　　　1回
　　　　　　　2回
　　　　　　　3回
10　差引今回請求額
　上記のとおり工事請負金の部分払を請求します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
請負者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　様

振込先	　　　　銀行
　　　　信用金庫	店	普通預金
当座預金	口座番号	
	口座名義人