様式第30号
未確定前渡資金請求書	
金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
所得税相当額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
資金前渡請求額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記の金額について、下記内訳のとおり直接現金による支払を必要としますので、資金の前渡を請求します。	
日時	　	
場所	　	
目的(用途)	　	
内訳
(計算の基礎)	　
	
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　課名(係)
　　　　　　　　資金前渡職員　職　　　　　　　 　　　氏名　　　　　　　　印　
　予算執行者　様	
　上記金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　課名(係)
　　　　　　　　資金前渡職員　職　　　　　　　 　　　氏名　　　　　　　　印　
　会計管理者　様