様式第28号
支出負担行為整理簿
課長	係長	係	支出負担行為の相手方の住所氏名	　	
　	　

	　			
支出負担行為額	円	ただし、　　年　　月分賄い材料代として	
		伺年月日	年　　月　　日　	
支出科目	款	項	目	節	細節	細々節	
明細	
日	金額	摘要	日	金額	摘要	
1	　	　	17	　	　	
2	　	　	18	　	　	
3	　	　	19	　	　	
4	　	　	20	　	　	
5	　	　	21	　	　	
6	　	　	22	　	　	
7	　	　	23	　	　	
8	　	　	24	　	　	
9	　	　	25	　	　	
10	　	　	26	　	　	
11	　	　	27	　	　	
12	　	　	28	　	　	
13	　	　	29	　	　	
14	　	　	30	　	　	
15	　	　	31	　	　	
16	　	　	　	　	　	
　	月計	　	　	

　注　1　本簿は、月別、支出科目別及び支出負担行為の相手ごとにそれぞれ整理すること。
　　　2　規格は、A4とする。