様式第26号
旅費(費用弁償)精算・請求書
精算区分	概算受領額	所属、補職	氏名	
・追給
・返納	　　月　　日	円	　	印　　	
精算額	円	追給額	円	返納額	円	
旅行先	　	用務	　	
月　　日
及び発着地名	宿泊地	鉄道賃等	その他の運賃	雑費	宿泊	その他	
		路程	運賃	急行料その他	路程	金額	日数	金額	泊数	金額		
月　日　　発
月　日　　着	　	km	円	円	km	円	日	円	泊	円	円	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月　日　　発
月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計　￥	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　上記のとおり請求(報告)します。
年　　月　　日	
(あて先)神埼市長　　　　　	
領収書	
　	
　	金額	円	　	
　　　　　上記金額、旅費(費用弁償)追給分として領収しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　(あて先)神埼市会計管理者
旅行者　　　　　　　　　　印