様式第24号
旅費(費用弁償)請求・領収書　―概算払・確定払―
請求金額	所属、補職	氏名	
円	　	印	
旅行先	　	用務	　	
　　月日及び発着地名	宿泊地	鉄道賃等	その他の運賃	雑費	宿泊	その他	
		路程	運賃	急行料その他	路程	金額	日数	金額	泊数	金額		
　月　日　　発
　月　日　　着	　	km	円	円	km	円	日	円	泊	円	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月　日　　発
　月　日　　着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　計　￥	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　上記のとおり請求します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　(あて先)神埼市長	
　　　　　　　　　　上記(別紙計算書)のとおり領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　(あて先)神埼市会計管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旅行者　　　　　　　　　　印