様式第23号

　　　　　支出命令書
	支	

起票日	合議	
	総務企画部長	財政課長	　	
　	　	会計	款	項	目	節	細節	　				
									　	　	　	
		　	　	　	　	　	　					
　				

決裁区分	市長	副市長	主管	　	審査	
			部長	課長	係長	起票者		会計管理者	会計課長	会計係長	審査係	
　

	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	

主管課	　	金額	円	
会計	　	　			
款	　	　	負担行為済額	円	
項	　	　	支出累計	円	
目	　	　	未支出額	円	
事業	　	　	差引未支出額	円	
節	　	　	　	　	
細節	　	　	支払区分	　	
説明	　	　	明細番号	　	

摘要	　	控除額	所得税	円	
			社会保険	円	
			その他	円	
		差引支給額	円	

債権者	住所	

　
	支払方法	　	
			口座要件	　	
	氏名	

　			
	電話番号	　	負担行為番号	　	

　上記の金額を請求します。

印　	　

	　	　	　	支払印	
　　　　　　　　　様
　上記の金額を領収しました。	　	　	　	　	　

	
	印紙	　					
　　　　　　年　　月　　日
　住所：
　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印					
　事業番号
　伝票番号