様式第22号

支払額調書

　	金額	一金　　　　　　　　円也	　	

支払内訳	
品名	数量	単価	金額	所得税	差引現金支給額	債権者	備考	
						住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
作成担当者	　　　　　　年　　月　　日

職名　　　　　氏名