様式第16号
不納欠損処分伺書
年度所属	会計別	　	欠損処分伺年月日	年　　月　　日	
調定科目	款	目	付記	
	項	節		

　	金額	￥	　	
内訳
整理番号	債務者	金額	調定年月日	時効又は免除年月日	欠損処分理由	
	住所	氏名					
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　上記のとおり不納欠損処分をしてよいでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　神埼市長　　　　様
(課長等)　　　　　　　　印