別表第2(第11条関係)
□定期　□特別勤務評定表
所属課(機関)係名	　	評定者職氏名印	　	第1次調整者印	　	第2次調整者印	　	審査者印	　	
評定要素	評定期間	評定記号の意義	総括的記事	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	A特にすぐれている
Bすぐれている
C普通
Dややおとる
Eおとる	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
															
　	要素の比重														適性	特技	勤務状況	人物評語	
														評定点	第一次調整点	第二次調整点	決定点	評語	現在の職務に対して	今後本人が伸びる見込のある仕事及びその将来性監督者としての素質将来性		態度	記録		
　	　	等級号給	氏名																					良い	普通	劣る	休暇	休職	欠勤	早引遅参		
				◎	◎	○	○	○	○	△	△	△	△	△	△						適	普	否											
	職																																	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	日	日	日	回	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　			　	　	　						
評定人員	人	第一次
調整	□　加減

□　その他	第二次
調整	□　加減

□　その他	平均点	　	　	　	　	・平均点の欄中、上段は、調整後の評定単位、組織の平均点を、下段は、調整を行った組織を通じて算出した平均点を記入する。
・加減方式による調整は、評定点又は第一次調整点の上下各5点を超えない範囲内において調整しなければならない。	
								　	　	　		
						一括した枚数	　	　	　	　		
　(評定者は、黒で記入し、調整者は赤で記入する。)