様式第3号(第11条関係)

防災行政無線通信施設戸別受信機返還届

整理番号　　　　　　

1　設置していた場所

2　受信機の型式番号等
 　型式
 　製造番号
 　附属設備
3　返還理由

　上記について、受信機を返還いたします。

　　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)神埼市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印