様式第2号(第9条関係)

防災行政無線通信施設戸別受信機保管証書

整理番号　　　　　　

1　設置する場所

2　受信機の型式番号等
 　型式
 　製造番号
 　附属設備
3　遵守事項
 　受信機は、善良なる保管に努めます。
　上記事項を承知し、確かに設置した証として本書を提出します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)神埼市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印