(目的)

第1条　この要領は、国民健康保険及び老人医療の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合の取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に配慮しつつ被保険者等へのサービスの充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条　開示の対象は、過去5年分のレセプトとする。

(開示依頼対象者の範囲)

第3条　開示依頼対象者の範囲は、次に掲げる者とする。

(開示依頼の手続)

第4条　前条に掲げる者から開示の依頼があった場合は、当該依頼者の本人確認を厳格に行うため、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)を提出させなければならない。この場合において、別に作成する「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を配布するとともに、次に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(依頼者の本人確認方法)

第5条　依頼者の本人確認は、次の各号に定める依頼者の区分に応じ、当該事項に掲げる書類等(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。この場合において、提示をもって確認したときには、依頼者の了解を得て、当該提示された書類の写しを取るものとする。

(開示依頼書の受理及び郵便切手の徴収)

第6条　開示依頼書は、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後に受理するものとし、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを交付するとともに、当該依頼者から必要な郵便切手を徴収しなければならない。

(保険医療機関等への照会)

第7条　レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても、本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認しなければならない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第8条　保険医療機関等から前条の規定により当該レセプトについて回答があった場合は、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。この場合において、保険医療機関等から「部分開示」の旨回答があったときは、当該不開示部分を伏した上で開示しなければならない。

(調剤報酬明細書の取扱い)

第9条　調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について、開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第7条の照会を行い、前条の決定を行わなければならない。この場合において、当該調剤レセプトを開示するときは、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)

第10条　開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第5号)により速やかに依頼者に親展扱いで郵送し連絡するものとする。この場合において、当該「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」を発送した日から1月を経過しても来庁又は連絡がないときは、交付用コピーレセプトを破棄するものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第11条　不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により、速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第12条　開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)により、速やかに依頼者に連絡しなければならない。

(遺族等からの開示依頼)

第13条　遺族等から開示の依頼があった場合は、第4条から前条まで(第4条第2号及び第3号、第7条から第9条まで及び第11条を除く。)の規定を準用する。この場合において、「被保険者」とあるのは、「遺族等」と読み替えるものとする。

(再審査及び過誤請求中に係るレセプトの取扱い)

第14条　再審査及び過誤請求中に係るレセプトについては、依頼者に対し、あらかじめ遅延する旨の了解を得なければならない。

(標準業務処理期間)

第15条　開示依頼書を受理してから開示又は不開示の連絡までの業務処理は、1月程度を目途として処理するものとする。

(書類の整理)

第16条　開示依頼書の受付から開示又は不開示の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」に記載し、進捗状況を把握するものとする。