○神埼市診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領
平成18年3月20日
告示第15号
(目的)
第1条 この要領は、国民健康保険及び老人医療の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合の取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に配慮しつつ被保険者等へのサービスの充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、過去5年分のレセプトとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 開示依頼対象者の範囲は、次に掲げる者とする。
(1) 被保険者等
ア 国民健康保険の被保険者及び老人医療を受けている者(これらであった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(2) 遺族等
ア 死亡している被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(1) 依頼者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
(3) 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については、開示できないこと。
(4) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については、開示できないこと。
(5) 診療内容に係る照会については、対応できないこと。
(6) 交付の方法
(7) 交付までの標準的な所要日数
(8) 開示依頼に係る必要な書類
(9) レセプトには、必ずしも診療内容すべてが記載されてはいないこと。
(依頼者の本人確認方法)
第5条 依頼者の本人確認は、次の各号に定める依頼者の区分に応じ、当該事項に掲げる書類等(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。この場合において、提示をもって確認したときには、依頼者の了解を得て、当該提示された書類の写しを取るものとする。
(1) 被保険者 別表の上欄又は下欄に掲げる書類等、また婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なるときは、旧姓等が確認できる書類
(2) 法定代理人 前号に定める書類及び次に掲げる書類のうちで、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを確認できるもの
ア 戸籍謄本又は戸籍抄本
イ 住民票
ウ 後見開始の審判書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
(3) 弁護士
ア 日本弁護士連合会会則(昭和24年7月9日制定)第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章及び登録番号
イ 日本弁護士連合会若しくは所属弁護士会発行の身分証明書又は当該弁護士に係る第1号に定める書類
ウ 被保険者の委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(開示依頼書の受理及び郵便切手の徴収)
第6条 開示依頼書は、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後に受理するものとし、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを交付するとともに、当該依頼者から必要な郵便切手を徴収しなければならない。
(保険医療機関等への照会)
第7条 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても、本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認しなければならない。
3 前項の規定によるレセプト開示の適否の照会に当たっては、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合は「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合は「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合は「不開示」と回答するよう求めなければならない。
4 第2項の規定による回答期限が経過しても回答がない場合は、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図らなければならない。
(開示、部分開示又は不開示の決定)
第8条 保険医療機関等から前条の規定により当該レセプトについて回答があった場合は、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。この場合において、保険医療機関等から「部分開示」の旨回答があったときは、当該不開示部分を伏した上で開示しなければならない。
2 次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、「開示」の取扱いとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合は、この限りでない。
(2) 保険医療機関等の廃止等の事情により、前条の照会を行うことができない場合
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する当該福祉保険部医務課に確認してもなお、当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)
第10条 開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第5号)により速やかに依頼者に親展扱いで郵送し連絡するものとする。この場合において、当該「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」を発送した日から1月を経過しても来庁又は連絡がないときは、交付用コピーレセプトを破棄するものとする。
2 交付を行う際の依頼者本人であることの確認は、先に依頼者あてに送付した「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」の提示を求め、第5条に準じて本人確認を行わなければならない。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類若しくは提示された書類等又はその写しがある場合には、それにより依頼者本人であることの確認を行うものとする。
3 郵送による交付を希望した場合、開示又は部分開示を決定したときは、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第6号)に神埼市及び開示日を押印した交付用レセプト(1部に限る。)を添付し、速やかに依頼者に交付する。
(不開示の場合の取扱い)
第11条 不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により、速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。
(不存在の場合の取扱い)
第12条 開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)により、速やかに依頼者に連絡しなければならない。
(1) 戸籍謄本又は戸籍抄本
(2) 住民票又は住民票除票の写し
(3) 死亡診断書
3 コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては、保険薬局を含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。
(再審査及び過誤請求中に係るレセプトの取扱い)
第14条 再審査及び過誤請求中に係るレセプトについては、依頼者に対し、あらかじめ遅延する旨の了解を得なければならない。
(標準業務処理期間)
第15条 開示依頼書を受理してから開示又は不開示の連絡までの業務処理は、1月程度を目途として処理するものとする。
(書類の整理)
第16条 開示依頼書の受付から開示又は不開示の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」に記載し、進捗状況を把握するものとする。
2 レセプトの開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保管するものとする。
附則
(施行期日)
1 この要領は、平成18年3月20日から施行する。
(経過措置)
2 この要領の施行の日の前日までに、合併前の千代田町診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領(平成11年千代田町告示第2号)の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則の相当規定によりなされたものとみなす。
附則(令和6年告示第133号)
(施行期日)
1 この告示は、令和6年12月2日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現に発行されている健康保険の被保険者証による本人確認については、当該被保険者証の有効期限が経過するまでの間(当該有効期限の末日が令和7年12月2日以降であるときは、同月1日までの間)、なお従前の例による。
別表(第5条関係)
(令6告示133・一部改正)
1 次のうちいずれか1点 運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、狩猟・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商認可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真生年月日のあるもの)、個人番号カード |
2 次のうちいずれか2点((1)及び(2)又は(1)及び(1)) (1) 健康保険の資格確認書、船員保険の資格確認書、国民健康保険の資格確認書、共済組合の資格確認書、後期高齢者医療の資格確認書、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 (2) 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
(令6告示133・一部改正)
(令6告示133・一部改正)
