新型コロナワクチンに関する各種申請について

各種申請に関する様式は下記からダウンロードをお願いします。

新型コロナワクチン 1・2回目接種のための接種券再発行申請

下記の場合には申請が必要です。

<対象者> ※1・2回目の接種は12歳以上の方が対象です。

・接種券の紛失や破損 ・接種券発行後に転居 ・「予診のみ」を2回分使用した ・1〜2回目接種のための接種券が届かない など

<必要なもの>

1.接種券再発行申請書:接種券再発行申請書【 PDFファイル:315 KB 】

2.本人確認書類の写し

3.委任状と委任された方の本人確認書類:(代理の方が申請する場合):委任状【 PDFファイル:141 KB 】

※申請者が成年後見人等の場合は登記事項証明書が必要です。

 

新型コロナワクチン 3回目接種のための接種券発行申請

下記の場合には申請が必要です。

<対象者> ※3回目接種は2回接種が完了した18歳以上の方が対象です。

・接種券の紛失や破損 ・転入(2回目接種後に神埼市に転入した) ・「予診のみ」で使用した ・接種時期を過ぎても接種券が届かない など

<必要なもの>

1.接種券発行申請書〈3回目接種用〉:(3回目接種用)接種券発行申請書【 PDFファイル:428.2 KB 】

2.本人確認書類の写し

3.委任状と委任された方の本人確認書類(代理の方が申請する場合):委任状【 PDFファイル:141 KB 】

4.1、2回目の接種の記録:接種済証や接種記録書等(転入の方)

新型コロナワクチン 4回目接種のための接種券発行申請

下記の場合には申請が必要です。ただし、3回目接種日から5か月経っていないと申請は受付できません

<対象者>

・18歳以上60歳未満で基礎疾患を有する方およびその他重症化リスクが高いと医師が認める方

・3回接種後に神埼市に転入した

・海外で3回目を接種した

・3回接種したにも関わらず時期になっても接種券が届かない

・接種券の紛失や破損

・「予診のみ」で使用した

※該当する基礎疾患はこちら

※基礎疾患にあたるか、重症化リスクが高いか、などはかかりつけ医などと事前にご相談ください。

<必要なもの>

1.接種券発行申請書〈4回目接種用〉:(4回目接種用)接種券発行申請書

2.本人確認書類の写し

3.委任状と委任された方の本人確認書類(代理の方が申請する場合):委任状

4.3回目の接種記録が分かるもの(お持ちの方)

13歳未満で接種の際に保護者が同伴しない場合

・お子様が予防接種を受ける場合、保護者(親権を行うもの(父母)または後見人)の同伴を原則としています。保護者が同伴できない場合は、お子様の健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容を理解できる代理人(親族など)が同伴することで予防接種が可能です。接種の際に委任状の提出が必要です。

1.新型コロナウイルスワクチン接種に伴う同意および委任状:新型コロナウイルスワクチン接種に伴う同意および委任状【 PDFファイル:103 KB 】

※1回目接種・2回目接種それぞれで保護者が同伴でき内場合は、接種ごとに提出してください。

※代理人同伴の場合、予診票の保護者自署欄の署名は代理人の方が記載します。

 

送付先変更届

・新型コロナウイルスワクチン接種券は住所地に送付されます。何らかの理由で送付先を住所地以外にする場合は、申請が必要です。

<対象者>

・単身赴任者 ・遠隔地に下宿中 ・里帰り出産による帰省 ・その他やむを得ない事情があり住民票所在地以外に居住している など

<必要なもの>

1.送付先変更申請書:接種券送付先変更申請書【 PDFファイル:361.5 KB 】

2.本人確認書類

3.委任状と委任された方の本人確認書類(代理の方が申請する場合):委任状【 PDFファイル:141 KB 】

4.登記事項証明書(申請者が成年後見人等の場合)

 

住所地外接種届

・下記に該当する場合、神埼市に住民票がない場合でも神埼市が実施する新型コロナワクチン接種を受けることができます。

<対象>

単身赴任者や下宿中 、里帰り出産による帰省 、その他やむを得ない事情があり神埼市に居住している

<必要なもの>

1.住所地外接種届:住所地外接種届(申請書)【 PDFファイル:199.5 KB 】

2.住所地から届いている接種券

3.本人確認書類

4.委任状および委任された方の本人確認書類:委任状【 PDFファイル:141 KB 】

 

接種証明書

・接種証明書には、マイナンバーカードを利用してスマートフォン上のアプリから取得する「電子版」と市役所窓口で申請する「紙版」があります。

「日本国内用」と「海外用」があります。※接種済証や接種記録書があれば接種証明書の「日本国内用」と同様に国内での証明として使用することができます。

<必要なもの>

1.予防接種証明書 交付申請書:接種証明書申請書【 PDFファイル:77.7 KB 】

2.接種券(接種券がない場合は、原則としてマイナンバーが確認できる書類または接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類)

3.接種が確認できるもの(接種済証や接種記録書、予診票の写し)

4.本人確認書類(日本国内用を申請する方)

5.海外渡航時に有効なパスポート(海外用を申請する方)

6.委任状および委任された方の本人確認書類(代理の方が申請する場合):委任状【 PDFファイル:141 KB 】

7.切手を貼った返信用封筒(郵便での受け取りを希望する場合):返送先の住所を記載してください。

8.旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(旧姓などの併記を求める場合)

 

 

 

 

問い合わせ

市民福祉部 新型コロナウイルス感染症ワクチン接種対策室

電話:0952-51-1234

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